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卫生监督员俱乐部>监督论坛新闻区监督新闻 → 医疗服务执法监督 刑事责任追究案例评析(第二章 案例5、案例6)

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帖子主题:医疗服务执法监督 刑事责任追究案例评析(第二章 案例5、案例6)
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医疗服务执法监督 刑事责任追究案例评析(第二章 案例5、案例6)


2017-12-21 石大爷 卫生监督员俱乐部



第二章  医疗服务执法监督刑事责任追究
案例评析

案例:05
因滥用职权办理《医疗机构执业许可证》马某、周某被追究刑事责任案
 
【案情简介】
当事人:马××,男,汉族,中专文化程度,系××市城关镇卫生监督所所长。
案情摘要:马××负责城区乡村医生执业注册的材料初审工作。2005年10月,被告人马××在××办事处光明居委会王××办理乡村医生执业注册初审工作中滥用职权,为王××代写其从医20年的虚假证明,致使王××通过执业注册并办理了《医疗机构执业许可证》。2006年5月27日,王××在诊疗活动中,致使患者××死亡。经法医学司法鉴定中心病理学检验报告,患者因药物过敏性休克死亡。
当事人:周××,男,系××市卫生监督所副所长。
案情摘要:2005年6月至12月,被告人周××在任××卫生监督所副所长期间,滥用职权,违反《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》等文件规定,未按照规定要求办证人王××提供《设置机构批准书》就为王××办理了《医疗机构执业许可证》,致使王××得以进行行医活动。2006年5月27日,王××在为患者××进行诊疗中,致××死亡。经法医学司法鉴定中心病理学检验报告,患者因药物过敏性休克死亡。
主要证据:被告人口供、证人证言、××市卫生局为王××颁发的《医疗机构执业许可证》、《医疗机构申请执业注册书》及有关文件、被害人死亡证明、法医学司法鉴定中心鉴定报告书等。
刑事处罚结果:
被告人马××身为依法从事公务的人员,在工作中滥用职权,致使人民利益遭受重大损失,其行为已构成滥用职权罪。公诉机关指控的罪名成立,予以支持。被告人马××犯罪情节轻微,在庭审中认罪态度较好,有悔罪表现,可免于刑事处罚。依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款、第三十七条之规定,判决如下:被告人马××犯滥用职权罪,免于刑事处罚。
被告人周××身为依法从事公务的人员,在工作中违反有关规定,滥用职权,致使人民利益遭受重大损失,其行为已构成滥用职权罪。公诉机关指控的犯罪事实清楚,证据确实充分,罪名成立,予以支持。被告人周××在庭审中认罪态度较好,有悔罪表现,其犯罪情节轻微,可免于刑事处罚。依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款,第三十七条之规定,经本院审判委员会研究,判决如下:被告人周××犯滥用职权罪,免于刑事处罚。
【案件评析】
本案被告马××、周××身为国家机关工作人员和受国家机关委托代表国家机关行使管理职权人员,在乡村医生王×办《医疗机构执业许可证》审批工作中,滥用职权,弄虚作假,致使王×违法取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动,确应追究法律责任。
本案中,患者死亡原因经司法鉴定中心鉴定:“患者因药物过敏休克死亡。”
患者药物过敏,是因其自身体质原因所致,为医疗意外,医疗意外是医学专门性术语,是指医疗机构在对患者诊疗护理过程中,不是出于故意或过失,而是由于不能抗拒的原因,或不能预见的原因导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。
这种难以预料、难以防范和难以克服的医疗意外,法规上称之为“不可抗力”, 根据《中华人民共和国民法通则》第107条规定:“因不可抗力不能履行合同或造成他人损害的,不承担民事责任。法律另有规定的除外。”《医疗事故处理条例》第三十三条:“有下列情形之一的,不属于医疗事故……(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的。”但必须注意,这里法律上强调的是“无法预料或者不能防范”,所以说,在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的,其免责必须符合两个基本前题:一是损害的发生归因于行为人自身以外的原因;二是行为人已经尽到他在当时应当和能够尽到的注意。尤其第二点是医疗意外免责之关键。在药物过敏发生前,行医者是否依诊疗规范进行过敏试验?在药物过敏发生时,行医者是否依诊疗规范进行救治?如果行医者做到这些,可以说诊疗行为与就诊人损害没有因果关系;相反如果行医者没有做到这些,则可以认定诊疗行为与就诊人损害存在因果关系,行医者必须依法承担责任。事实上,在非法行医过程中,非法行医者很难做到符合诊疗规范的注意乃至抢救,实难脱干系,只是在刑事公诉案件中,公诉人必须提供确实充分证据予以证明诊疗行为与就诊人损害是否存在因果关系。
本案中公诉人尚无医疗意外是否属于具有免责情节证据,既然无证据证明患者死亡与非法诊疗行为之间存在直接因果关系,就不能认定非法行医行为“造成”或“导致”患者死亡。当然就更不能认定是马××、周××滥用职权“造成”或“导致”患者死亡。因此,本案马××、周××确有严重违规违纪之处,理应追究其行政法律责任,但尚不符合《最高人民检察院关于渎职侵权犯罪案件立案标准的规定》关于渎职罪立案追究标准,不应追究刑事责任。
《最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释》第一百七十六条“人民法院应当根据案件的具体情形,分别作出裁判:……(四)证据不足,不能认定被告人有罪的,应当以证据不足,指控的犯罪不能成立,判决宣告被告人无罪;……”
《刑事诉讼法》第四十三条:“审判人员、检察人员、侦查人员必须依照法定程序,收集能够证实犯罪嫌疑人、被告人有罪或者无罪、犯罪情节轻重的各种证据。”
检察院对公诉案件承担举证责任,如果检察院所提证明不符合定罪标准,就不应当立案追诉;已立案的,人民法院就应当以证据不足,指控的犯罪不能成立,判决宣告被告人无罪,而不应当判决构成犯罪,免予刑事处罚。
但是我们必须明白:马某与周某违反法律规定,滥用职权,徇私舞弊,理应追究其法律责任,不可无原则怜惜。
【思考与建议】
免除处罚也叫免予刑事处罚,即对犯了罪的人只作出有罪宣告,但不判处任何刑罚,简单只定罪不判刑。理解免除处罚,应当注意以下问题:
1.免除处罚意味着对犯罪人绝对不能适用任何刑罚,既不能判处某种主刑,也不能判处某种附加刑,即使判处最轻的刑罚也不行。
2.适用免除处罚必须同时符合二个条件:一是被告人的行为已构成犯罪。因为只有应当受刑罚处罚才有所谓免除刑罚处罚的问题,而唯一应当受到刑罚处罚的就是犯罪行为。故对于非犯罪行为绝对不能适用免除处罚;二是犯罪情节轻微不需要判处刑罚。这是决定是否免除处罚的关键。对于犯罪情节较重或者犯罪情节轻微但主观恶性和人身危险性较大,确实需要判处一定刑罚的,都不能适用免除处罚。
3.免除处罚并不意味着行为人不承担刑事责任,而只是不以判处刑罚作为承担刑事责任的方式。一方面,法院对被告人作出有罪宣告表明国家对其行为的完全否定态度,另一方面,还可以用非刑罚的方法如赔偿损失等让其承担刑事责任。
4.对于免除处罚的犯罪人,可以根据案件的不同情况,分别予以训诫或者责令具结悔过、赔礼道歉、赔偿损失,或者由主管部门予以行政处罚或者行政处分。


案例:06
因对乡村医师孟×擅自变更执业地点开展诊疗活行政执法适用法律错误李某被追究刑事责任案
 
【案情简介】
2006年3月4日,某县卫生局接到群众举报,反映该县某村孟某(乡村医生)正在邻村租用房屋内给病人输液,该局卫生监督人员立即赶到现场。经查,发现4名病人正在输液,药品架上有23种(瓶)药品。现场未查见《医疗机构执业许可证》,孟某也承认无《医疗机构执业许可证》。孟某取得该县卫生局2004年6月颁发的《乡村医生执业证书》。孟某在邻村租用房屋执业没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺,而用自已女儿作业本开具处方,收费也没有使用正规收据,仍用作业本开具收条,签名:孟某。
某县卫生局根据《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定作出以下处理:予以警告;责令限期办理变更注册手续。
2007年6月,孟某又在邻村租用房屋内开展诊疗活动,造成患者李某等因孟等误诊误治而死亡。检察院在调查时发现监督人员对孟等行政处罚时适用法律错误,没有及时以无证行医查处取缔,对该县监督所分管所长李某以犯玩忽职守罪提起公诉。经法院判决,李某犯玩忽职守罪,免予刑事处罚。
【案件评析】
法律规范是由国家制定或者认可、体现国家意志,明确规定法律关系主体、权利与义务及法律后果的行为准则。法律关系主体具有法定性,即不在法定范围内不能任意成为法律关系主体。因此,适用法律规范时必须首先明确该规范法定法律关系主体是谁?这是适用法律规范的前提与基础,否则就将导致适用法律规范错误。同时,还应当考虑其主体行为是否与法律规范规定的违法行为模式一致。只有当主体做出了法律规范明确规定的违法行为时,才能适用法律规范的法律后果予以制裁。
本案中,孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》,但在邻村租用房屋执业,设置了较为固定的诊疗场所,并且没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺,而用自已女儿作业本开具处方,收费也没有使用正规收据,没有将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理。
因此应认定:孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》,但其执业地点并非合法村医疗卫生机构,不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格,因此,孟某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体,自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此,应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理(取缔和相应行政处罚)。
【思考与建议】
一、必须注意适用《乡村医生从业管理条例》的重要定位原则:一是人员资质定位,即取得《乡村医生执业证书》的乡村医生;二是执业地点定位。即在村医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务。只有是取得《乡村医生执业证书》的乡村医生,在村医疗卫生机构执业,才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。这是适用《乡村医生从业管理条例》的必要前提。
《乡村医生从业管理条例》明确规定,“第二条 本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。”“第十五条 乡村医生经注册取得执业证书后,方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。”
同时,《乡村医生从业管理条例》第二条第二款明确规定了:“村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师,依照执业医师法的规定管理,不适用本条例。”
《卫生部关于对<乡村医生从业管理条例>实施中有关问题的批复》(卫政法发〔2004〕112号),也明确规定:
一、《乡村医生从业管理条例》所规定的“村医疗卫生机构”,是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村卫生室(所、站)、村社区卫生服务站,属于非营利性医疗卫生机构。在农村地区设立个体诊所和其他医疗机构应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理。
二、《乡村医生从业管理条例》调整的对象是尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。农村地区“撤村改居”作为城区的组成部分后,原村医疗卫生机构和相关卫生技术人员应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理,不再适用《乡村医生从业管理条例》。
三、在“撤村改居”前已经按照《乡村医生从业管理条例》的规定经注册取得执业证书的乡村医生,在执业证书有效期内可在注册的执业地点继续执业;有效期满,不再进行注册。对这部分乡村医生,卫生行政部门应当加强管理,可以鼓励其通过正规医学教育取得符合《执业医师法》规定的医学专业学历,按照《执业医师法》及有关规定参加医师资格考试。
上述法律规范明确规定了《乡村医生从业管理条例》适用地点范围必须是村医疗卫生机构。否则只能适用《执业医师法》和《医疗机构管理条例》。
我们还必须注意:
《卫生部关于跨行政区域行医有关问题的批复》(卫政法发〔2004〕270号):“一、依据《医疗机构管理条例》和《乡村医生从业管理条例》的规定,乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业,并且必须在注册的执业地点内执业。二、违反上述规定的应按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定处理。”
《卫生部关于对农村非法行医依法监督工作中有关问题的批复》(卫监督发〔2004〕312号):“山东省卫生厅:你厅《关于对农村非法行医依法监管所遇问题的请示》(鲁卫字[2004]58号)收悉。经研究,现批复如下:
根据《医疗机构管理条例》,任何单位和个人开展诊疗活动,必须依法取得《医疗机构执业许可证》,必须有适合的场所和与开展医疗活动相适应的设施、设备。无《医疗机构执业许可证》擅自执业的,为非法行医。医疗机构擅自变更执业地点的,按照《医疗机构管理条例》第四十四条处理。乡村医生不在注册的执业地点执业的,按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理。乡村医生未经注册行医的,按照《乡村医生从业管理条例》第四十二条处理。”
这两个批复虽然都说明,乡村医生变更执业地点应按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理,但我们应注意到《乡村医生从业管理条例》“第十七条 乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业;变更执业的村医疗卫生机构的,应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。”“第四十条 乡村医生变更执业的村医疗卫生机构,未办理变更执业注册手续的,由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告,责令限期办理变更注册手续。”明确指出该法律规范的适用条件是:“乡村医生变更执业的村医疗卫生机构。”即被变更的执业地点必须仍然是村医疗卫生机构,否则不能适用《乡村医生从业管理条例》第四十条处理,其实这也是符合《乡村医生从业管理条例》执业地点定位原则的。
也就是我们必须明白:只有是取得《乡村医生执业证书》的乡村医生,在村医疗卫生机构执业,才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。
因此,对乡村医生涉案案件查处中,我们应针对具体情况区别适用法律。
一是擅自变更的执业地点仍是村医疗卫生机构,应适用《乡村医生从业管理条例》第四十条。
二是执业地点是非村医疗卫生机构(如城镇个体诊所),应适用《执业医师法》第三十九条。
三是执业地点为未取得《医疗机构执业许可证》的非法机构,对人员和非法机构分别适用于《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条。
四是未经注册在村医疗卫生机构从事医疗活动,应适用《乡村医生从业管理条例》第四十二条。
本案中,孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》,但在邻村租用房屋执业,并且没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺,而用女儿作业本开具处方,收费也没有使用正规收据,没有将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理,实际上是在邻村租用房屋内设置了非法诊疗场所。
因此应认定:孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》,但其执业地点并非合法村医疗卫生机构,不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格,因此,孟某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体,自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此,应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理(取缔和相应行政处罚)。
当然,笔者提醒大家注意:在农村医疗服务监督中,我们必须充分考虑到农村医疗工作的实际情况,予以区别对待。例如:
如何看待乡村医生出诊?
《卫生部关于对〈乡村医生从业管理条例〉实施中有关问题的批复》(2004年4月12日 卫政法发[2004]112号),1.《乡村医生从业管理条例》所规定的“村医疗卫生机构”,是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村卫生室(所、站)、村社区卫生服务站,属于非营利性医疗卫生机构。在农村地区设立个体诊所和其他医疗机构应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理。
卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》“五、医师注册后有下列情况之一的,不属于超范围执业:
(一)对病人实施紧急医疗救护的;
(二)临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等,进行临床转科的;
(三)依据国家有关规定,经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等;
(四)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。”
卫生部《关于医疗机构设置有关问题的批复》(卫医发〔2001〕97号)“医疗机构在原执业地点以外设置的门诊部、诊所等所谓“医疗延伸点(站)”,如与原登记注册的医疗机构施行行政、财务统一管理的,应向原登记注册的卫生行政部门申请办理变更手续;如与原登记注册的医疗机构实行行政、财务分开,独立管理的,应向其设置所在地的卫生行政部门申请办理《医疗机构执业许可证》。”
根据上述规定精神,笔者认为:
乡村医生在其执业村医疗卫生机构所辖服务区域内巡诊、出诊,只要该乡村医生以村医疗卫生机构名义(如使用当地卫生行政部门规定的处方笺、收据,并将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理等),均应视为合法执业。
           (未完待续)
石滨:主任医师
卫生部全国医疗服务标准委员会         委员
四川省卫生厅卫生决策咨询委员会      委员
四川省卫生行政执法法律咨询委员会   委员
四川省律师协会医事法学专委会         委员
四川省卫生法治研究中心               研究员

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